Fånga FDA:s och EMA:s olika regelverk med parallella estimander
Det nya begreppet ESTIMAND börjar till slut rota sig i dagens läkemedelsutveckling. Vid första anblicken är det en utmaning att förstå, men det visar sig vara ett riktigt kraftfullt verktyg. Syftet med estimanden är att ännu tydligare skatta läkemedlets effekt i praktiken.
Klinikerna har inte greppat detta med estimander ännu. Det uttalandet hörde jag från en talare på senaste PSI-konferensen. Provocerande? Ja absolut, men jag skulle nog uttrycka mig bredare – i skaran av oss som inte känner oss som mästare på estimander finns både kliniker, regulatoriska experter och statistiker! Saken är bara den att den kliniska studiestatistikern ofta (inte alltid) blir lämnad ensam kvar i estimandträsket för att bena ut det sista, medan övriga ser studieprotokollet som färdigt. Så, vi statistiker har liksom tvingats hoppa på tåget, mer eller mindre frivilligt.
Och, väl på tåget inser jag att estimanderna inte alls är ett träsk. NRC-rapporten från 20101 understryker att syftet med estimanderna är att få den kliniska studiens population, resultat och analyser att rimma bättre med dess syften (objectives). De specificerar alltså den övergripande strategin; vi är på fjällets topp, inte längst nere i träsket. Och här står jag i gummistövlar med mitt förstoringsglas och har inte med mig kikaren. Lyft blicken – nu åker vi! Inför godkännande av vårt presumptiva läkemedel, vår IMP (Investigational Medicinal Product), ska vi köra en studie med patienter både i USA och Europa. Det är fråga om en underhållsbehandling som patienten tar kontinuerligt, och både FDA och EMA kräver att vi visar att vår substans har tillräcklig effekt under 6 månader. Smolket i bägaren är att den givna komparatorn, gängse behandling på marknaden (Standard of Care), är godkänd med olika doser i de två geografiska regionerna.
I USA gäller doseringen 50 mg per dag. I EMA tillåts en dosering på 50–100 mg per dag. Om vi ska tillåta dosmodifiering under pågående studie (och då i båda behandlingsgrupperna, så att studien fortfarande blir blindad), kommer FDA inte att tycka att underhållsbehandlingen har effekt för den patient som går upp från 50 till 100 mg i dos på grund av förvärrade symtom. Däremot måste vi för EMA:s räkning tillåta att dosen höjs utan att behandlingseffekten räknas som otillräcklig. Måste vi köra två helt separata studier, och därmed rekrytera typ dubbelt så många patienter?
